2. Metodología

Participantes

Participaron en el estudio 142 niños y adolescentes con cáncer o con una enfermedad de difícil curación, tratados en los hospitales de la Comunidad de Madrid con los que la Fundación tiene convenio de colaboración: Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Hospital Universitario “12 de Octubre” y Hospital universitario “La Paz-Cantoblanco-Carlos III”. La muestra se compone de 273 niños y adolescentes que participaron en las actividades extra-hospitalarias a Islas Canarias, Cádiz y Cantabria que la Fundación ha organizado desde 2012 a 2016, un total de 15 actividades. Estos 273 niños y adolescentes han cumplimentado los protocolos previos y posteriores a la actividad en los que refieren, a través de medidas autoinforme, cómo se encuentran en los distintos niveles en los que hemos definido la calidad de vida.

Los participantes han de tener una edad mínima de 6 años, un nivel mínimo de comprensión del idioma español hablado y escrito (de no ser así un monitor les ayudará a cumplimentarlo) y la firma del consentimiento informado por parte de los padres o tutores/as para participar en la investigación. Normalmente, la inclusión de los participantes en las actividades de la Fundación Blas Méndez Ponce pasa por un filtraje previo que se realiza junto al personal del hospital (psicóloga, trabajadora social, oncólogo, etc.), ya que se trata de que, a estas actividades, vayan los niños y adolescentes que por su situación social, anímica o física les resulte más beneficioso, pero además, su situación clínica ha de permitirlo. Sin embargo, cualquier intento de selección resulta prácticamente imposible ya que, en estas actividades de varios días, acaban participando sólo los niños que pueden, no todos los que quieren. Se ha dado el caso de que muchos niños han tenido que renunciar a última hora a la actividad por imposición médica debido a una súbita bajada de defensas o cualquier otro factor imprevisible dada su delicada situación sanitaria o incluso familiar/social.

La misma información sobre cómo se encuentran los niños y adolescentes a distintos niveles, antes y después de la actividad, la recogemos de forma indirecta, preguntando a sus padres. La muestra es menor ya que no todos los padres cumplimentan los cuestionarios: fueron 235 los padres que respondieron al cuestionario previo a la actividad y 219, los padres que respondieron al cuestionario posterior a la actividad. Podemos explicar la existencia de un número tan elevado de datos perdidos a diferentes motivos: el cierre de los participantes en cada actividad a veces se cierra en el último momento por lo que no es posible entrevistar a los padres antes de la actividad, la dificultad de que no se encuentran en Madrid en ese momento, el idioma o la dificultad (o resistencia) a hablar de la enfermedad, la imposibilidad de encontrar un hueco fuera de sus rutinas, ha hecho que perdamos datos y no se completen todos los protocolos.

La información que se recoge sobre los niños y adolescentes que conforman la muestra de esta investigación durante la actividad por sus monitores asciende a 273 cuestionarios, ya que forma parte del protocolo de la actividad que, al finalizar el día, los monitores de cada participante rellenen los cuestionarios que evalúan la calidad de vida de cada uno de sus niños o adolescentes durante la actividad.

Diseño de la Investigación

El diseño de la investigación es pre-test / post-test sin grupo de control. Es uno de los diseños más sencillos y frecuentes utilizados cuando se trata de verificar un cambio. A los participantes se les evalúa en dos momentos: inmediatamente antes de la actividad y después de la misma, nada más terminar la experiencia. Las variables que se esperan que cambien a mejor son, en este caso, los indicadores de calidad de vida ya comentados (que serían la variable dependiente). Como no hay un grupo de control no se trata de un diseño experimental en sentido propio, aunque según Morales Vallejo (2011), “este diseño puede ser muy útil a pesar de sus limitaciones”. Las limitaciones de no usar un grupo control en este caso se compensan por el hecho de utilizar métodos de triangulación de la información, en este caso, los informes de los monitores y padres, y el hecho de incluir preguntas cualitativas en el post-test. Esto ayuda a obtener conclusiones más matizadas y convincentes. Además, otro aspecto que garantiza la validez interna es que la recogida de datos no se aplicó en un solo momento, sino en 15 actividades diferentes y con distintos grupos de participantes, con lo cual los resultados pueden ser comparados globalmente y por grupos.

Para diseñar la investigación y elaborar el protocolo de evaluación se realizó previamente una revisión bibliográfica y un análisis de la realidad que duró casi tres meses. Todo ello nos permitió identificar los componentes de la calidad de vida infanto-juvenil sobre los que influyen las actividades extra-hospitalarias de cara a hacerlos operativos y poder evaluarlos.

Respecto a la revisión bibliográfica, se revisaron las memorias y evaluaciones de actividades de la Fundación Blas Méndez Ponce de los cinco años anteriores. También se revisaron artículos e instrumentos de evaluación, genéricos y específicos, sobre calidad de vida, calidad de vida infantil y calidad de vida en enfermedades pediátricas. Posteriormente, se hizo una revisión de 20 instrumentos de evaluación de calidad de vida y de indicadores de calidad de vida específicos (bienestar físico y social, autoestima, funcionamiento familiar, etc.). Por su disponibilidad y adecuación a las características de nuestra investigación seleccionamos los siguientes:

– KINDL (Bullinger y Ravens-Sieberer, 1997, adaptación española por Rajmil, L., Serra-Sutton, V., Fernandez-Lopez, J.A., Berra, S., Aymerich, M., Cieza, A., Ferrer, M.)

– KIDSCREEN (Ravens Sieberer (Coord.) and the Kidscreen Group Europe, 2005. Versión española por Rajmil, L., Berra, S., Tebé, C., Herdman, M., Alonso, J.)

– PEDsQL (Varni, JW, 1998)

Estos tres instrumentos están validados en población pediátrica y presentan garantías psicométricas (Aymerich y cols. 2005, Rajmil y cols., 2004, Varni, JW y cols., 1999).

Se tomó la decisión de confeccionar un instrumento de calidad de vida genérico a partir de estos tres cuestionarios dado que se complementaban muy bien y que, por otra parte, pretendíamos incluir ítems adicionales que recogieran información sobre aspectos específicos que se trabajan en las actividades, como la alimentación, la autonomía o la imagen corporal.

Se decidió no incluir ninguna dimensión o pregunta relacionada directamente con la enfermedad, ya que, como se ha comentado anteriormente, en estas actividades se trata de normalizar al máximo la vida de estos niños y hacerles olvidar su identidad social de “niños enfermos”. La selección de ítems se realizó por el equipo de trabajo y se respetaron las dimensiones a las que pertenecían originalmente los ítems de cada cuestionario. Del KINDL se seleccionaron 13 ítems, del KIDSCREEN 7 ítems, y del PEDsQL 3.

Junto al equipo de trabajo se generaron 6 ítems originales que fueron sometidos a acuerdo inter-jueces. Se elaboró una primera versión del cuestionario que fue pilotado con 15 niños de 6 a 12 años de edad. Se tuvieron que reformular y/o eliminar varios ítems que presentaban problemas de comprensión. La versión definitiva del cuestionario contiene 25 preguntas distribuidas en seis dimensiones: bienestar físico, bienestar emocional, autoestima, autonomía, bienestar social, bienestar general y satisfacción con la actividad. El cuestionario puede ser pasado de manera presencial o telefónica (esto último en el caso de los padres) y presenta diferentes versiones para cada grupo de edad: los menores de 6-12 años y los adolescentes de 12-18 años. Además, incluye dos versiones para los padres de los menores de 6-12 años y de los de 12 a 18 años de edad. Por otra parte, el cuestionario tiene dos versiones para antes y después de la actividad (pre-test / post-test); en la versión de después contiene preguntas cualitativas (abiertas) referentes a la actividad. Las preguntas de la versión pre-test hacen referencia a la semana anterior a la actividad, y las preguntas de la versión post test hacen referencia a los días de la actividad (en el caso de los niños) y a la semana después de la actividad (en el caso de los padres). Las respuestas del cuestionario se recogen en escala Likert de cinco categorías (1: Nunca, 2: Casi nunca, 3: Algunas veces, 4: Casi siempre o 5: Siempre o ante otro tipo de preguntas, 1: Muy mal, 2: Mal, 3: Ni bien ni mal, 4: Bien y 5: Muy bien) y en la versión infantil se incluyen dibujos y escalas de respuesta con caras (emoticonos) para que resulte más ameno y comprensible:

Hemos de explicar que 11 de los 25 ítems (los ítems: 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 16 y 22) están redactados para evaluar si existe malestar, por lo que en esos ítems las respuestas se codifican de manera inversa, de modo que se puntuarían de la siguiente forma:

1: Siempre, 2: Casi siempre, 3: Algunas veces, 4: Casi nunca o 5: Nunca. Así, independientemente de la redacción del ítem, la puntuación máxima en calidad de vida siempre será 5 y la mínima 1.

También se diseñó un sencillo protocolo de observación de los indicadores mostrados por los niños/adolescentes durante la actividad, que tienen que rellenar los monitores que viajan con los menores. En este protocolo cada niño/adolescente es observado por dos monitores adultos durante el día y las dimensiones se evalúan con un solo ítem al final de cada día de la actividad. El último día se establece una puntuación de bienestar general a lo largo de la actividad y las observaciones oportunas. Se pretende así triangular y contrastar la percepción de niños, padres y monitores.

Instrumentos

La construcción de instrumentos para el protocolo de recogida de información se realizó en base a los objetivos de las actividades de la Fundación Blas Méndez Ponce y en colaboración con dos expertos en metodología de la Universidad Autónoma de Madrid, el personal contratado de la Fundación y el personal sanitario vinculado a la misma a través de voluntariado.

Los instrumentos de recogida de información se centran en cinco dimensiones con las que hemos definido, y evaluamos, el concepto de calidad de vida que manejamos en este estudio:

• Bienestar físico: Ausencia de dolor y sensación de fatiga, ausencia de problemas de sueño y falta de apetito, así como de malestar somático general. Los componentes de esta dimensión se seleccionaron porque son globales y al mismo tiempo están descritos como sintomatología frecuente en oncología infantil. Esta dimensión es un indicador indirecto del efecto de la intervención, ya que se entiende que es una variable sobre la que en ocasiones no tenemos ningún tipo de control. Sin embargo, resulta interesante valorar en qué grado la percepción subjetiva de los niños contrasta con los informes de padres y monitores.

• Bienestar emocional: Afecto positivo y ausencia de afectos negativos disfuncionales (miedo, irritabilidad, sensación de aislamiento y sentimientos de soledad y apatía).

• Autoestima: Actitudes positivas hacia uno/a mismo/a que permiten aceptarse tal y como uno/a es y tener confianza en las posibilidades personales de desarrollo. En esta dimensión se incluye la percepción de la imagen corporal y la percepción de competencia. La inclusión del componente subjetivo de imagen corporal (cómo se ven los niños y cómo les ven los demás) resulta relevante dado que las secuelas del tratamiento de cáncer producen a menudo cambios radicales en la imagen personal (alopecia, cicatrices, tono de piel, etc.) que el niño y el adolescente viven a menudo de forma traumática.

• Autonomía: Entendida como la progresiva independencia funcional e instrumental en las actividades de la vida diaria, a pesar de las limitaciones de la enfermedad. También abarca la madurez para asumir responsabilidades propias.

• Bienestar social entre iguales: Tener relaciones afectivas francas y satisfactorias con otras personas del grupo de iguales, así como ser capaz de entablar nuevas relaciones, desarrollar habilidades y sentido de la cooperación. Incluye ausencia de sentimientos de rechazo social. Esta dimensión de calidad de vida resulta relevante dado que las características de la enfermedad y su tratamiento hacen que disminuya la relación entre iguales del niño o que su desarrollo de habilidades sociales sea en ocasiones deficitario. Las actividades extra-hospitalarias favorecen el desarrollo del bienestar social, dado que los niños viajan en grupo y se trabaja el intercambio social positivo entre iguales.

• Bienestar general entendido como una variable dependiente que incluye de manera global el bienestar físico, emocional, social y la satisfacción personal del niño.

Se elaboró un consentimiento informado para que firmasen los padres o tutores, una ficha con los datos socio-demográficos y sanitarios de los participantes y el cuestionario de evaluación de calidad de vida (que recogería información previa y posterior a la actividad). Por motivos de eficacia y eficiencia, se decidió que éste último fuese un cuestionario cuantitativo que pudiese responderse de manera presencial o telefónica, dado que pretendíamos triangular la información recogida a través de los informes de niños, padres y monitores antes, durante y después de la actividad. No obstante, el protocolo también incluye preguntas cualitativas que recogen información sobre la satisfacción de los niños, padres, madres y hermanos y otras variables relevantes: ocio realizado durante la ausencia de los hijos, propuestas de mejora, etc.

Procedimiento

El protocolo de evaluación se implementó en el año 2011 donde se realizó un informe en el que se mostró el efecto positivo de las actividades en el bienestar físico, emocional, en la mejora de la autonomía, la autoestima y el bienestar social de los niños y adolescentes en tratamiento que participaron en las actividades de dicho año.

La Fundación Blas Méndez Ponce ha continuado apostando por la investigación social que supone ir más allá de mostrar en sus memorias la satisfacción de los usuarios de las actividades, algo innovador, sin duda, en el colectivo social. Se ha continuado implementando el protocolo de evaluación de las actividades extrahospitalarias tanto a niños y adolescentes en tratamiento que participan en las actividades, a sus padres y al equipo de voluntarios que acompaña a los niños y adolescentes durante las mismas.

Descripción del procedimiento de las medidas pre-test:

• Reunión con los padres y medida pre-test en los padres: Una vez confirmados

los niños participantes en cada actividad, se convoca a los padres y madres a una reunión informativa días antes del viaje. Es importante que el cupo de plazas se cierre con suficiente antelación para que dé tiempo al proceso. En esa reunión se les informa del estudio y se les solicita su participación a través de la lectura y firma de un consentimiento informado en el que se explica la investigación y se garantizan los derechos del menor y la familia. También se les pide que rellenen la ficha psicosocial y sanitaria como forma de conocer los datos y necesidades de cada participante. La reunión tiene lugar en la sede de la Fundación. Un par de días antes de la actividad se les pasa a los padres el cuestionario pre-test de forma telefónica para que valoren indicadores sobre la calidad de vida y el bienestar de su/s hijo/s en los últimos siete días. Con ello se pretende establecer la línea base de los indicadores en la vida diaria del niño percibidos por los padres.

• Medida pre-test en los niños y adolescentes: La primera aplicación del cuestionario se realiza de manera grupal, a ser posible antes de la llegada al destino de la actividad, aprovechando la reunión en la Fundación, el viaje en tren o en avión, etc., preparando una actividad que les oriente hacia la tarea.

En el caso de las actividades con hermanos, el cuestionario pre test sólo lo rellenan los niños afectados. Con ello se pretende establecer la línea base de los indicadores en la vida diaria del niño percibidos por el propio niño de forma subjetiva.

Medidas durante la actividad: Registros de observación.

Para aumentar la calidad y la fiabilidad del estudio se diseñó un sencillo protocolo de observación que rellenan los monitores que acompañan a los niños, en colaboración con los psicólogos responsables de la investigación. Durante la reunión previa a la actividad con los monitores, se les explican los objetivos de la evaluación y el funcionamiento del protocolo de observación, para que se familiaricen con él.

La totalidad de participantes en la actividad se distribuye en grupos de unos cinco niños que se reparten entre el grupo de adultos, de manera que cada grupo de niños sea llevado por un monitor y un sanitario. Cada niño es observado por dos adultos, de manera que podemos tener información de cada niño a través de dos observadores. Se entregan a los observadores tantos informes de observación como niños tengan a su cargo. El esfuerzo que les pedimos es mínimo pues sólo han de puntuar cada día 5 ítems correspondientes a cada uno de los indicadores evaluados: bienestar físico, bienestar emocional, autoestima, autonomía y bienestar social entre iguales. Y si lo creen oportuno, un apartado breve de observaciones.

El último día se hace una valoración global del bienestar general con todo el grupo de monitores para consensuar la observación.

Descripción del procedimiento de las medidas post-test

• Medidas post-test en niños y adolescentes: Al finalizar la actividad, a los participantes se les pasa el post test aprovechando el viaje en tren o en avión, etc., tras una actividad que les oriente hacia la tarea. Este cuestionario es igual al pre-test, aunque tiene pequeñas diferencias. Pregunta por los días de la actividad, y en la dimensión “bienestar social”, en vez de referirse a los “amigos” habituales del niño, se refiere a los “compañeros” de la actividad. Asimismo, incluye preguntas cualitativas.

• Medidas post-test en padres: Para triangular la información, aproximadamente una semana después de cada actividad se pasó el cuestionario “post” a los padres (igual al “pre”, con pequeñas diferencias en las preguntas que ya no procedan) en el que también se incluye una medida de satisfacción general y otras preguntas relativas al ocio realizado esos días y preguntas abiertas sobre satisfacción con la actividad. Este cuestionario se aplica de forma telefónica, dada la dificultad para reunirles a todos presencialmente.